姓 名
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性别
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民族
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出生年月
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参加工作时间
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入党时间
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文化程度
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工作单位、职务
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主
要
工
作
业
绩
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曾
受
表
彰
情
况
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党总支(支部)意见
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负责人签字: (盖 章)
年 月 日
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党委
审批意见
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(盖 章)
年 月 日
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