姓名
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性别
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出生
年月
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民族
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文化
程度
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籍贯
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本人
成份
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工作单位及职务
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首次递交
申请书时间
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确定为入党积极分子时间
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参加集中培训时间
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培养
教育
及
培训
情况
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支部
大会
讨论
情况
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(内容包括讨论时间、地点、形成的决议、表决的具体情况等)
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公
示
情
况
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公示起止日期
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公示方式
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反映的问题
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查实情况
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党组织结论
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审查党总支/直属党支部(盖章)
年 月 日
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审查
意见
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审查机关(盖章)
年 月 日
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